CHIRURGIE TORACICĂ

Tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar

Cancerul pulmonar este printre cele mai fatale canceroase. Fără îndoială, cea mai importantă cauză este fumatul.

DIAGNOSTICUL EARULUI este foarte critic. Este FOARTE CRUCIAL să opriți imediat fumatul și chiar să evitați mediile fără fum.

Este necesar să se stabilească DIAGNOSTIC și să se stabilească stadiul corect al bolii înainte de începerea tratamentului CANCERULUI LUNG. Reclamatiile trebuie sa fie adresate si notate in detaliu.

Teste și proceduri de diagnostic

Raze x la piept

CT (CT de plămân)

PET / CT (Tomografie cu emisie de pozitroni)

RMN cranial

Scanare osoasă, dacă este necesar etc.

Teste de funcție pulmonară

Bronhoscopie, FNAB (biopsie de aspirație a acelor fine), Mediastinoscopie etc.

Etapele bolii

Etapa 1A, B – Etapa timpurie

Etapa 2A, B – Creșterea minimă a tumorii (intervenția chirurgicală este încă o opțiune)

Etapa 3A – Creșterea suplimentară a tumorii + implicarea ganglionilor limfatici (chimioterapia și / sau radioterapia poate fi luată în considerare, dacă este necesar, înainte de operație)

Etapa 3B – Creșterea suplimentară a tumorii, implicarea ganglionilor limfatici și a organelor periferice și / sau din apropiere (ținta intervenției chirurgicale poate fi evaluată numai după chimiradioterapie)

Stadiul IV – tumoră în stadiu avansat; este prezentă o implicare la distanță a organelor (doar chimioradioterapie și / sau Imunoterapie)

Opțiuni chirurgicale pentru cancerul pulmonar

În funcție de locația și dimensiunea cancerului pulmonar și tipul histopatologic al celulei tumorale;

O parte a plămânului

Rezecție cu pană,

Segmentectomy,

Lobectomie sau îndepărtarea întregului plămân.

Durata intervenției chirurgicale:

Chirurgii limitate (rezecție cu pană și segmentectomie) durează de obicei mai scurt (2-3 ore)

Chirurgii majore (lobectomie și pneumonectomie) durează mai mult timp (4-5 ore) * Aceste durate prezintă variații interpatientale!

Detalii despre chirurgie:

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală, iar pacientul este așezat în poziție flanc, astfel încât plămânul pe care să fie operat este de sus. Pentru endoscopie – chirurgie închisă (minim invazivă TVA – chirurgie toracică asistată video), se face o incizie chirurgicală care măsoară aproximativ 4 – 5 cm lungime și majoritatea intervențiilor chirurgicale sunt efectuate prin această incizie. Aceasta se numește TVA „uniportal” (operație închisă).

Vasele de sânge ale segmentului pulmonar care vor fi îndepărtate chirurgical sunt împărțite cu capse (un capsator metalic special) și, în final, bronșul segmentului pulmonar țintă este împărțit din nou cu un capsator metalic special.

După finalizarea acestor proceduri, țesutul canceros este îndepărtat și operația este încheiată. În comparație cu tehnica chirurgicală deschisă, convalescența postoperatorie este:

Mai scurt,

Mai puțin dureros

Mai confortabil

Pacientul este mobilizat în aceeași zi sau în ziua următoare.

Sunt permise alimente lichide și moi

Pacienții sunt eliberați în termen de o săptămână.

Perioada postoperatorie:

Cea mai importantă problemă postoperatorie este durerea la locul chirurgical. Durerea poate fi ușor gestionată cu ajutorul calmantelor dureroase.

Pacienților li se recomandă să ia medicamente antigotice și antibiotice timp de 1 săptămână până la 10 zile după operație.

Pacienții se pot implica de obicei în activități de rutină din viața de zi cu zi în termen de 2 săptămâni.

Mersul cu intensitate moderată timp de 30 până la 45 de minute pe zi este foarte important în perioada postoperatorie.

Rezultatul patologiei este raportat aproximativ în decurs de o săptămână. Raportul de patologie trebuie revizuit și comentat atât de medicul oncolog, cât și de medicul oncolog.

Ce este pectus carinatum?

Această deformare structurală poate fi de tip mixt la același pacient (6,8%); aceeași persoană poate avea atât pectus excavatum (forma scufundată a peretelui toracic) cât și pectus carinatum (proeminență anormală a pieptului). Poate fi secundară unei proeminențe interioare a părților cartilaginoase ale coastelor (coastele sunt compuse din două secțiuni; coaste ossee și nervuri cartilaginoase) pe o parte, proeminență exterioară în cealaltă parte și pieptul răsucit. Cea mai frecventă imagine clinică a acestei deformări este caracterizată prin proeminența exterioară a pieptului sân și proeminența simetrică a părților cartilaginoase ale coastelor inferioare. Defectul este rar localizat doar în secțiunea superioară (condromanubriu). Aici, cartilajele coastelor superioare sunt afectate, iar sânul pare relativ scufundat.

Mecanismul de bază al pectus carinatum nu este cunoscut exact. Deși cauza nu poate fi clarificată strict, istoricul familial pozitiv și bolile asociate sugerează o „anomalie de dezvoltare a țesutului conjunctiv”. Alte teorii pledează pentru dezvoltarea anormală a diafragmei și hipertrofiei (volum crescut) a părților cartilaginoase ale coastelor.

Prevalența pectus carinatum este de 0,06 la sută (doar 6 din 10.000 de persoane) (2). Pectus excavatum este mai puțin răspândit. Este de trei ori mai frecvent la băieți decât la fete.

Dimpotrivă cu pectus excavatum, pectus carinatum apare în copilărie și adolescență (intervalul de vârstă: 11-15 ani). Pectus carinatum este foarte rar detectat la naștere. Aproape jumătate dintre pacienți observă o creștere anormală în perioada adolescentului.

Pectus carinatum poate provoca următoarele simptome:

Nu există o boală cardiacă și / sau pulmonară bine documentată care să fie direct legată de pectus carinatum. Unele studii științifice raportează că pectus carinatum duce la mai multe plângeri pulmonare decât pectus excavatum. Printre simptomele potențiale se numără scurtarea respirației, respirația anormal de rapidă, emfizemul care se dezvoltă în timp secundar capacității scăzute a plămânului (țesut pulmonar deteriorat) și infecție (pneumonie etc.).

Unele studii au raportat boli cardiace congenitale cu 20% la copiii cu pectus carinatum, care este secundar la închiderea timpurie a sânului.

În concluzie, pectus carinatum nu provoacă o plângere în majoritatea cazurilor, dar poate duce la tulburări de ritm cardiac și scăderea contractilității mușchiului cardiac. Poate provoca scăderea capacității de ventilație, respirația scurtă, respirația rapidă și inflamația pulmonară prin prevenirea extinderii suficiente a plămânilor pe termen lung (din cauza rigidității peretelui toracic).

Chiar și așa, severitatea deformității este singurul criteriu care trebuie luat în considerare pentru repararea pectus carinatum. Pacienții se pot plânge de sensibilitate în segmentul proeminent, întrucât prăbușesc osul proeminent. Capacitatea fizică (capacitatea de exercițiu) poate de asemenea să scadă.

Pectus carinatum poate fi asociat cu anumite boli;

Istoricul familial este remarcabil pentru deformările peretelui toracic la 25% dintre pacienții cu pectus carinatum. Curba laterală a coloanei vertebrale (scolioză) este detectată la 20% dintre pacienți. Doisprezece la sută dintre pacienți au antecedente familiale de scolioză.

Un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru sindromul Marfan (o boală a țesutului conjunctiv) la pacienții care asociază scolioză sau deformare foarte severă. Pectus carinatum este foarte rar asociat cu sindromul Morquio (Mucopolizaharidoza IV; o boală caracterizată prin acumularea unui polizaharid) care se caracterizează cu curba interioară (hiperlordoză) la segmentul inferior sau lombar al coloanei vertebrale și cifozei.

Metode de tratament

Tratament chirurgical:

Îndepărtarea endoscopică (chirurgie închisă) a coastei cartilaginoase și divizarea coloanei sânului.

Chirurgie deschisă; multe tehnici sunt definite de Fonksalsrud (2008), Matos (1997) și Shamberger (1987)

Chirurgie minim invazivă – PROCEDURA ABRAMSON; bara pectului este plasată cu tehnică endoscopică anterioară pieptului sân și sub mușchi. Peretele toracic anterior care este proeminent este împins înapoi pentru a corecta poziția peretelui toracic anterior și apoi, este stabilizat cu bara de pectus.

Procedura Abramson pentru tratamentul Pectus Carinatum

Chirurgul toracic argentinian Horacio Abramson este primul om de știință care a modificat și efectuat tehnica Nuss (operație de corecție minim invazivă pentru pectus excavatum) pentru pacienții cu pectus carinatum și a anunțat rezultatele reușite la întâlnirile științifice pentru prima dată în 2005 (1). Rezultatele urmărilor de 5 ani ale procedurii Abramson sunt raportate pentru 40 de pacienți dintr-o platformă științifică. În consecință, se obțin rezultate perfecte la 10/20 pacienți a căror bara de pectus este eliminată 2 ani mai târziu, în timp ce rezultate bune, moderate și rele sunt notate la 4, 4 și, respectiv, 2 pacienți. După cum se poate observa, rata de succes a tehnicii Abramson este foarte mare; Rezultate promițătoare sunt dezvăluite la 18 din 20 de pacienți cărora li se îndepărtează pectus bar.

Proceduri preoperatorii

Primul pas este examinarea fizică.

După ce pacientul și membrul de familie sunt informați despre pectus carinatum și despre tratamentul acestuia, li se permite și li se cere să se gândească și să ia o decizie; în continuare, se obține un formular de consimțământ informat pentru operație și, ulterior, se încep alte teste.

Dacă testele nu indică o contraindicație pentru anestezie generală, sunt solicitate teste de sânge de rutină (număr complet de sânge, grup sanguin, timpul de sângerare și testul funcției pulmonare, dacă este necesar, etc.) și consultarea anesteziei.

Consultul de cardiologie este ordonat să stabilească dacă pacientul are o boală cardiacă sau nu și ECG și ECHO sunt testate pentru a descoperi o problemă potențială; după tratamentul bolii de inimă, dacă este necesar, este planificat tratamentul pectus carinatum.

Pacienții cu probleme medicale (diabet zaharat, hipertensiune arterială etc.) sunt consultați cu medicii relevanți.

Pacientul și membrul familiei sunt informați în detaliu despre boală, opțiunile de tratament disponibile și ratele de succes ale acestora.

Studiile de imagistică toracică necesare (vedere anteroposterior și tomografie computerizată) sunt scanate.

Ziua intervenției chirurgicale este decisă.

La întrebările pacientului cu privire la boală și la intervenția chirurgicală se răspund preoperator.

Ratele de succes ale chirurgiei deschise (chirurgie convențională) și ale chirurgiei endoscopice minim invazive (chirurgie închisă) sunt comparabile în procedura Abramson. Cu toate acestea, tehnica Abramson este preferată, deoarece poate fi efectuată într-un timp mai scurt, prevalența complicațiilor pre și postoperatorii (evenimente adverse) este mult mai mică, șederea în spital este mai scurtă sau pacientul este externat mai devreme și pacienții se pot implica în activități din viața de zi cu zi mai devreme (2 săptămâni).

Vârsta optimă pentru a efectua operații de corecție pentru Pectus Carinatum este de 7 până la 14 ani. Dacă operația este efectuată în acest interval de vârstă, peretele toracic mai moale nu numai că va facilita operația, dar va permite și restabilirea poziției anatomice postoperatorii normale a peretelui toracic anterior. Cu toate acestea, rata de succes a procedurii este comparabilă pentru pacienții adulți.

Procedura Abramson

Procedura Abramson se efectuează sub anestezie generală și durează în medie 60 de minute. Se face o incizie (2 cm) pe partea laterală dreaptă a peretelui toracic anterior (linia axilară mijlocie) și astfel, peretele toracic este expus.

Un tub de clorură de polivinil (PVC) este introdus printr-un port (bara de ghidare) anterioară pieptului (cea mai proeminentă parte a pieptului) și sub mușchii peretelui toracic anterior (mușchii pectorali, mușchii sânului) și astfel, un tunel este creat care se extinde la partea contralaterală.

O altă incizie se face pe peretele toracal contralateral la același nivel (linia axilară mijlocie) și astfel, se creează orificiul de ieșire al tunelului.

Pentru a comprima segmentul proeminent al peretelui toracic, se folosește o bară de oțel care nu este pătată, Lorenz Pectus.

Bara Lorenz (bara de pectus) este selectată în funcție de dimensiunea și forma peretelui toracic anterior și ambele capete ale barei sunt curbate înainte de începerea intervenției. Una dintre bare este introdusă într-un tub din PVC care este extras încet din partea contralaterală a tunelului, în timp ce bara se află în interiorul celuilalt capăt al tubului și astfel, bara de pectus este introdusă în tunel.

Tubul din PVC este îndepărtat peste bară când bara ajunge în celălalt capăt al tunelului. Stabilizatorii sunt fixați puternic la coastă cu fire de oțel, înainte sau după introducerea barei în tunel.

După verificarea poziției pieptului sân, inciziile cutanate și subcutanate sunt cusute cu suturi adecvate și procedura se încheie. Informații detaliate despre ABRAMSON TECHNIQUE sunt disponibile în publicațiile științifice.

Îndepărtarea barelor

Barele de pectus sunt îndepărtate sub anestezie generală de scurtă durată (30 min) în 2 până la 4 ani, în funcție de vârstă și starea peretelui toracic (prognosticul și îmbunătățirea vizitelor de urmărire).

Riscurile procedurii Abramson

Riscurile de funcționare sunt de obicei foarte mici (5); pneumotorax (doar 1 din 40 de pacienți – prezența aerului între plămân și peretele toracic), inflamația locului plăgii (doar 1 din 40 de pacienți), colectarea de lichide la locul plăgii (doar 6 din 40 de pacienți) și dehiscența suturilor (numai 3 din 40 de pacienți) au fost notate. Infecția site-ului rănilor este mai mică de 0,7 la sută.

Tratamentul transpirației excesive și transpirație reactivă (ETS – simpatectomie toracică endoscopică)

Cum se realizează ETS în transpirația excesivă?

Tehnicile „convenționale” și „endoscopice” sunt utilizate în tratamentul chirurgical al transpirației excesive. Tratamentul chirurgical convențional al transpirației excesive este intervenția chirurgicală deschisă și se fac incizii lungi. Recent, ETS endoscopic este mai frecvent utilizat, care este numit colocvial chirurgie închisă. Efectul terapeutic al ambelor intervenții chirurgicale este identic. Simpatectomia toracică endoscopică cu agrafă poate fi realizată cu ușurință în orice anotimp (atâta timp cât sănătatea generală a pacientului tolerează).

Simpatectomia toracică endoscopică cu agrafă oferă soluție pentru transpirație excesivă și / sau roșeață la față și transpirație excesivă la mâini, axile și picioarele. Transpirația este suprimată complet în glandele sudorifere din regiune, care este inervată de lanțul simpatic, care este îndepărtat chirurgical (de exemplu, lanțul simpatic T2 pentru față, lanțul simpatic T3 pentru mână și lanțul simpatic T3-T4 pentru axile). ETS nu este utilizat pentru funcția de transpirație generalizată a organismului.

Simpatectomia toracică endoscopică cu agrafă este denumită după tehnică și locul țintei. Termenul „toracic” se referă la o regiune anatomică care acoperă peretele toracic, cavitatea toracică și toate organele și țesuturile. Termenul “endoscopic” înseamnă utilizarea unui dispozitiv cu sursă de lumină integrată și cameră, denumită endoscop.

În această tehnică, două incizii ale pielii, fiecare măsurând un centimetru în lungime, sunt făcute în axă și endoscopul este introdus în partea țintă a cavității toracice și extins la locația lanțului simpatic; chirurgul efectuează operația în timp ce urmărește site-ul chirurgical pe un monitor. Dimpotrivă chirurgiei convenționale, această tehnică nu necesită incizii lungi ale pielii; pielea este incizată în lungime de 1 până la 1,5 cm.

Diferența dintre ETS clasic și Clipping:

ETS poate fi efectuat în două moduri; tunderea sau împărțirea nervului. Atunci când este utilizat un clip, riscul de recurență este de 10-20% la grupul de pacienți care suferă de transpirație intolerabilă compensatorie în perioada postoperatorie (5-8%). După ce pacientul este informat despre aceste detalii, preferința de tuns sau îndepărtarea completă a nervului este lăsată la latitudinea pacientului. Ratele de succes sunt comparabile pentru ambele tehnici.

Efectul ETS

Efectele operației apar imediat după ce un nerv este împărțit sau tăiat în operație (în primele 10 minute). Mâinile pacientului încep să se usuce în operație și, în plus, oxigenarea crește și mâinile încep să se încălzească, deoarece vasele de sânge ale mâinilor se dilată după eliminarea presiunii simpatice. Problema transpirației excesive dispare deja când pacientul este recuperat din anestezie.

Nuss Procedura: Tratamentul chirurgical al Pectus Excavatum

Nuss Procedura a fost prima dată definită de Donald Nuss în 1987 (1). Este o tehnică minim invazivă care este folosită pentru corectarea Pectus Excavatum; chirurgia este însoțită de unele avantaje, cum ar fi mai puține incizii, mai puține proceduri, timpul de operare mai scurt și recuperarea mai rapidă după operație și rezultate pozitive pe termen lung. Recent, câștigă popularitate zi de zi.

Partea posterioară a pieptului (stern) este susținută cu o bară (bara de oțel) și împinsă anterior fără a fi nevoie să împartă sau să taie coastele și cartilajele. Procedura Nuss sau operațiunea Nuss au fost dezvoltate de-a lungul anilor și au fost utilizate mai frecvent.

Intervalul optim de vârstă este de 7-14 ani pentru a corecta pectus excavatum. Ar trebui să fie, dacă este posibil, efectuat înainte de adolescență, astfel încât peretele toracic să capete ușor forma normală la sfârșitul perioadei de creștere rapidă. Cu toate acestea, datorită tehnicii Nuss, se obțin rezultate foarte promițătoare chiar și pentru pacienții cu vârste între 30 și 40 de ani.

Proceduri preoperatorii;

În primul rând, se face examinarea fizică.

Pacientul și membrul familiei sunt informați de către medic despre pectus excavatum și despre tratamentul acestuia pentru a le permite să ia cea mai bună decizie de tratament și să le răspundă întrebărilor.

Radiografie toracică, două vizualizări (vedere anteroposterioră și laterală) și tomografie computerizată a toracelui sunt scanate pentru a determina severitatea deformării peretelui toracic (indexul Haller – severitatea pectus excavatum: dacă raportul dintre diametrul transversal al peretelui toracic la diametrul anteroposterior este peste 2,5, se consideră o afecțiune semnificativă, iar pacientul este candidat la o intervenție chirurgicală, dacă raportul este peste 3,2.

Dacă testele nu indică o contraindicație pentru anestezie generală, teste de sânge de rutină, test funcțional pulmonar, dacă este necesar, și consultare de anestezie.

Consultul de cardiologie este ordonat să stabilească dacă pacientul are o boală cardiacă sau nu și ECG și ECHO sunt testate pentru a descoperi o problemă potențială; după tratamentul bolii de inimă, dacă este necesar, este planificat tratamentul pectus carinatum.

Pacienții cu probleme medicale (diabet zaharat, hipertensiune arterială etc.) sunt consultați cu medicii relevanți.

Perioada postoperatorie

Pacienții pot suferi de durere în primele 3 zile din perioada postoperatorie. Prin urmare, durerea este ameliorată într-o manieră controlată cu anestezie epidurală, deoarece pacientul este informat preoperator. Managementul durerii este de obicei menținut cu ajutorul calmantei care sunt administrate pe cale orală sau injectate într-o venă după a treia zi. Durerea este controlată în cea mai mare parte cu tablete anti-durere acasă, după ce pacientul este externat.

Starea de spital este de obicei de 3 până la 5 zile. Pansamentul rănilor este necesar pentru primele 3 zile. Locul plăgii poate fi lăsat deschis după aceea. Nu este necesară altă îngrijire. Capetele barei de pectus pot fi pâlpâi sub piele, deși rata. Masajul blând în aceste regiuni poate preveni adeziunea barei pe piele în perioada postoperatorie. Bara Pectus funcționează în mod corespunzător fără o problemă.

Pacienților li se recomandă să înceapă activități sportive care nu sunt dificile decât după luna postoperatorie 3. Activitățile sportive obișnuite (înot, tenis, jogging etc.) pot fi efectuate la șase luni de la operație. Cu toate acestea, sportul de contact, lupta, karate, cutia și ridicarea greutății ar trebui evitate strict la acest interval. Sporturile individuale pot fi preferate sporturilor de contact, dacă este posibil, în restul vieții.

În prima lună după operație, pacientul

Nu trebuie să folosiți regiunea cu spatele jos pentru a se îndoi (înainte de a folosi articulația șoldului).

Ar trebui să evite rotația lombară.

Nu ar trebui să se rostogolească în ambele părți.

Ar trebui să evite jogging-ul sau activitatea aerobă.

Nu ar trebui să facă nicio activitate intensă.

În primele trei luni după operație, pacientul

Nu trebuie să ridice greutatea (inclusiv cărțile școlare și geanta).

Nu ar trebui să facă activitate aerobă.